MonsieurMadameMademoiselle
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession exacte
Lieu de travail
Lieu de garage habituel du véhicule
Type de permis AB
Date d'obtention du permis moto français
Date d'obtention du permis voiture français
Permis obtenu dans le cadre de la conduite accompagnée OuiNon
Situation de famille
Cylindrée en cm3
Coefficient Bonus/Malus Moto
Coefficient Bonus/Malus Auto
N° d'immatriculation
Date d'établissement de la carte grise
Type
Puissance fiscale
Date de 1ère mise en circulation
Marque et modèle commercial du véhicule
N° dans la série du type
Titulaire de la Carte Grise
PrivéPrivé - Trajet/TravailAffairesTournée/Tous déplacements
Type de garage : SansIndividuelCollectif
J'effectue moins de 8000 kms/an OuiNon
Achat du véhicule CréditLeasingComptant
Formule 1 : RC/Défense pénale/Indiv. - Conduct - Assistance
Formule 1.B : Formule 1 + Bris de glaces
Formule 2 : Formule 1.B + Incendie - Vol
Formule 3 : Formule 2 + Dommages tous accidents
Depuis quand le proposant est-il personnellement assuré ? + de 3 ans- de 3 ans
Date de résiliation
Motif
Contrat résilié par ---AssuréCompagnie d'assurance
Auprès de quelle compagnie ?
Coef. Bonus/Malus à la dernière échéance annuelle ou résiliation
Le proposant a-t-il été traduit au cours des 60 derniers mois pour :
Infraction au Code de la Route OuiNon
Nature et durée de la sanction :
Conduite en état d'ivresse. * Joindre une copie du jugement définitif OuiNon
Conduite sous l'emprise de la drogue OuiNon
Le proposant est-il atteint d'une infirmité ou d'une maladie pouvant créer un risque de circulation aggravé ? OuiNon
Nature et durée :
Antécédents sinistres provoqués ou subis par le ou les conducteurs désignés dans les 36 derniers mois (joindre le relevé d'informations)
Téléphone
Fax
Email
Mobile
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Ville
Code Postal
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